A era da Desrazão

Tudo começou quando ela perdeu a cabeça. De acordo com a lenda, Dimpna, uma heroína cristã do séc. 7 fugiu da sua terra natal, a Irlanda, quando seu pai, louco de tristeza pela morte de sua mulher, desenvolveu uma paixão incestuosa pela sua filha. O pai veio atrás da garota e, sendo mais uma vez repelido, a decapitou nas planícies do que é hoje o norte da Bélgica. Dimpna foi canonizada e na Europa medieval desenvolveu uma reputação de intervenção divina que poderia curar a loucura. Seu culto se centralizou em Geel, uma pequena cidade belga que forma uma das pontas do triângulo junto com Bruxelas e a Antuérpia. Por volta do séc. 19 Geel desenvolveu um sistema de assistência social para os doentes mentais nos quais os pacientes, ou convidados como são chamados, são adotados por famílias. Esse sistema continua até hoje. Quando na virada do séc. 20 o governo belga ameaçou a sua existência com um decreto que os insanos deveriam viver em instituições, toda a cidade se auto designou como um hospício.

O sistema de Geel pode fazer grandes demandas às famílias hospedeiras. Nem todos são considerados aptos para tal atribuição de adoção – um alto grau de risco de suicídio e uma propensão para a piromania são dois contra indicativos – “mas a lista de exclusões não é tão grande” diz Bert Lodewyckx, que administra um time no hospital local que cuida de pacientes idosos. Numa cidade com algo em torno de 35,000 pessoas, cerca de 270 famílias possuem pessoas vivendo com eles que, de outra forma, estariam sendo mantidos numa instituição. Famílias adotivas não recebem nenhuma informação sobre o histórico psiquiátrico de seus novos companheiros. “Por um tempo, ser uma família adotiva era algo prestigioso, um pouco como ter uma Mercedes-Benz”, o Sr. Lodewyckx explica. Família hospedeiras recebem em torno de 20 Euros por dia, mas seus principais motivos são a tradição e o altruísmo.

É incomum a maneira como os doentes mentais são tratados em Geel. Na maioria dos lugares e tempos, cuidar de tais pessoas era responsabilidade da família biológica, que nem sempre é mais gentil do que estranhos. Europeus medievais trancavam membros da família no porão ou os isolavam em pocilgas. Na China, tais tratamentos são ainda reportados algumas vezes. Em um caso um homem construiu um cativeiro caseiro para seu filho acrescentando correntes a uma cadeira; em outro, uma mulher sufocou sua irmã com um travesseiro para aliviar o fardo da família.

O sistema psiquiátrico da China, tal como era, foi vastamente desativado depois de 1949; o novo governo comunista não fez nenhuma preparação para as doenças mentais de uma sociedade ordenada racionalmente. Ainda assim, de acordo com que o país cresceu em riqueza e urbanização, a demanda de cuidados em saúde mental aumentou. Em 2012 passou a sua primeira lei de cuidado mental nacional.

Esse é um padrão típico. O crescimento da psiquiatria na américa coincidiu com o boom econômico do pós-guerra. Pesquisas da Organização Mundial de Saúde mostram que os gastos com serviços de saúde-mental aumentam acentuadamente uma vez que o PIB por pessoa chega em torno de $20,000 – o mesmo nível no qual as pessoas começam a comprar seguros, iogurte e outras indulgências da classe média.

Duas coisas se escondem por trás disso. Sociedades mais ricas colocam mais recursos no diagnóstico e tratamento das doenças mentais, e sociedade mais idosas possuem mais pessoas com demência. A China está no caminho de se tornar tanto rica quanto idosa. Essa mudança é geralmente acompanhada de uma expectativa de que a sociedade deveria assumir mais os custos do tratamento das doenças mentais, as quais podem se tornar pesadas demais para uma única família assumir.

A relação estatística entre doenças mentais e desenvolvimento é uma nova evidência para uma velha teoria. Desde o séc. 19, as pessoas têm argumentado que a doença mental é um preço a se pagar pelo progresso. Em “O Mal-Estar na Civilização”, Sigmund Freud popularizou a ideia de que a neurose aumenta em conjunto com o lucro. Antes de Freud, um neurologista americano, George Beard, percebeu que uma desordem nervosa que ele rotulou de neurastenia (e que outros apelidaram de “americanite”) estava em ascensão. Ele atribuiu tal aumento a aceleração da vida moderna, facilitado pelo telegrama, as estradas de ferro e a imprensa.

A neurastenia desapareceu do léxico psiquiátrico na América do séc. 20 mas desfrutou de uma longa sobrevida na China; dizia-se que o próprio presidente Mao sofria dessa condição. Ela desapareceu da vista apenas depois de Arthur Kleinman, um antropólogo de Harvard, ter conduzido um trabalho de campo na China em 1980 e concluir que os sintomas da neurastenia eram parecidos com os da depressão. Companhias farmacêuticas viram uma oportunidade para vender comprimidos que elas já estavam produzindo. As taxas de diagnóstico da depressão, os quais eram virtualmente desconhecidos na China de 20 anos atrás, estão agora alcançando aqueles de outros lugares.

Isso não se dá em virtude do progresso econômico, o qual a China viu mais do que qualquer outro país nas últimas três décadas, tornar as pessoas doentes. Antes, é devido à combinação do efeito profundo que se tornar mais rico tem nos diagnósticos e os padrões menos tolerantes em relação aos comportamentos normais estabelecidos pelos trabalhos dos setores de serviço modernos. Lidar diretamente com os consumidores traz demandas diferentes ao cérebro do que o trabalho numa fábrica ou no campo.

Pesquisas sugerem que a incidência de doenças mentais graves tais como a esquizofrenia (uma condição caracterizada por escutar vozes e o distanciamento da sociedade) e transtorno bipolar (que causa oscilações de humor extremas e incontroláveis) é bastante constante, algo entre 1.5% e 3% da população ao redor do mundo. Por contraste, a incidência de formas mais brandas de transtornos mentais varia muito mais entre diferentes países e também dentro de um mesmo país. Isso é válido para a depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de déficit de atenção e muitos outros. Em países ricos, essas condições juntas afetam em torno de 20% da população. O governo federal americano estima que em 2013 cerca de 44 milhões da população do pais de cerca de 325 milhões sofreu de algum tipo de doença mental, com a depressão e ansiedade como os mais comuns.

A OCDE, um clube dos países mais ricos, reconhece que o custo direto e indireto das doenças mentais já supera os 4% do PIB em alguns lugares. Um relatório da escola de Harvard de saúde pública e do Fórum Econômico Mundial diz que entre 2011 e 2030 as doenças mentais no mundo todo irão custar cerca de 16 trilhões de dólares (em dólares atuais), mais do que doenças físicas como câncer, doenças cardíacas ou diabetes. Tais previsões devem ser tratadas com cuidado, pois números confiáveis sobre doenças mentais, tanto em relação a um país como entre países, são muito difíceis de se levantar.

Isso se dá, pois na ausência de uma compreensão apropriada das doenças mentais, as várias desordens, síndromes e traços de caráter que são tarjados como tais são apenas descrições ponderadas de sintomas variáveis. Nos Estados Unidos, companhias de seguro de saúde dependem das definições fornecidas pelo Manual de Estatísticas e Diagnósticos da Associações Psiquiátrica Americana (DSM) para determinar o que conta como doença e o que está meramente dentro da gama habitual de variações da norma. Cada edição do DSM remove algumas desordens e adiciona outras. (A OMS utiliza seu próprio sistema, Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde ou CID).

A edição mais recente da DSM lista algo em torno de 300 doenças mentais. Mas os sintomas da depressão branda são tão diferentes dos efeitos debilitadores do tipo severo que ambas poderiam não compartilhar o mesmo nome, e nenhuma possui muito em comum com, digamos, o Transtorno de Estresse Pós-Traumático. Esse relatório especial irá tentar dar sentido a esse emaranhado ao olhar para as principais aflições do cérebro durante os diferentes estágios da vida.

Perseguindo um camaleão

A escolha da definição, a qual é em si sujeita a mudanças, possui um efeito no diagnóstico. Mas a coisa que os médicos estão tentando definir é também inconstante. No começo do século 20 era comum as pessoas no Oeste serem diagnosticadas com desordens nervosas. Isso foi substituído por condições como ansiedade e depressão. Soldados na primeira guerra sofriam de Trauma Pós-Guerra (Shellshock), que poderia causar perda do poder de fala e, em alguns casos, paralisia parcial, sem nenhuma base fisiológica aparente. Por volta da metade do séc. 20 foram assumidas outras variantes de aflições causadas por batalha. Mais recentemente o TEPT se tornou um diagnóstico psiquiátrico cada vez mais comum para soldados que voltaram para casa, demonstrando sintomas levemente diferentes.

Sintomas mudam não apenas com o tempo, mas de lugar para lugar. “Dizer que alguém tem um transtorno de conduta não significa a mesma coisa em Moçambique e em Manhattan”, nos diz Shekhar Saxena, que administra o braço da saúde mental da OMS. Em alguns lugares escutar vozes é considerado normal, até mesmo desejável quando parte de uma experiência religiosa. Em outras pode ser motivo para se prescrever remédios antipsicóticos. A diferença é subjetiva: psiquiatras geralmente estão interessados apenas nas vozes que são fonte de perturbação persistente ou algo desagradável.

Outros fatores que afetam a incidência das doenças mentais incluem a disponibilidade das pessoas para falar a seu respeito. Algumas podem não querer admitir que elas estão tendo problemas. Por outro lado, regras de elegibilidade para pagamentos de seguridade social podem oferecer um incentivo para serem diagnosticados com ansiedade ou depressão.

Diagnósticos também são sensíveis aos avanços da farmacologia. A popularidade atual dos antidepressivos, os quais são utilizados por um a cada dez americanos, deve muito ao sucesso das companhias farmacêuticas em desenvolver uma droga que é segura e não possui efeitos colaterais desagradáveis. Antidepressivos que agem na serotonina, um neurotransmissor que afeta o humor, estão por aí desde o alvorecer da era dos jatos, mas se tornaram vastamente utilizados apenas quando drogas tais como o Prozac, o qual eram convenientes e considerados seguros (e portanto fáceis para médicos de família prescreverem) foram desenvolvidas. Até então, os médicos foram razoavelmente levianos com os tranquilizantes. Em 1950, o comprimido Miltown, nome comercial do meprobamate, era consumido por 1 a cada 20 americanos, na maioria das vezes para a ansiedade.

O uso de medicação psiquiátrica em si algumas vezes parece uma epidemia no mundo rico, mas o mesmo pode cair tanto quanto subir. No final de 1990 a França era a líder mundial em malaise, com cerca de 30% de seus cidadãos tomando remédios psiquiátricos, mas desde então os números têm caído. Terapia Cognitivo Comportamental, uma forma de terapia curta que foca em quebrar padrões e pensamentos autodestrutivos substituindo-os por algo mais positivo, têm se demonstrado ser pelo menos tão eficaz quanto os comprimidos no tratamento de depressões brandas e está se tornando mais largamente disponível.

Não se desespere

Devido a doença mental ser tão difícil de se definir, é fácil perder a noção do quão debilitante ela pode ser. Um parâmetro vastamente utilizado é a da “Esperança de vida corrigida pela incapacidade” (EVCI), a qual a OMS define como o número de anos que determinado indivíduo pode esperar viver de forma saudável, sem limitações ou incapacidades. A doença mental é responsável por uma grande fatia da EVCI.

Uma medida mais objetiva utilizada em muitos sistemas de saúde é a taxa de suicídio. Em Detroit, onde uma grande taxa de assassinato, de desemprego e muitas casas abandonadas atendem qualquer definição de um ambiente estressante, o sistema de saúde Henry Ford, que cuida de boa parte da população da cidade, reduziu o suicídio entre seus pacientes ao avaliar sistematicamente seu risco.

Em 2009, com os efeitos da crise financeira ainda reverberando, o sistema de saúde Henry Ford conseguiu reduzir o número de suicídios entre seus pacientes para zero, um feito impressionante para quem em 2013 contabilizava 3.2 milhões de visitas de pacientes. Não há maneira de impedir aqueles que querem se matar – “quando alguém lhe diz que ele quer fazer parecer um acidente para que sua família receba o seguro de vida, então você sabe que é realmente sério”, diz Doree Ann Espiritu da Henry Ford. Mas muitos suicídios são atos oportunistas de desespero que podem ser prevenidos colocando-se redes embaixo de pontes, tornando mais difícil saltar em linhas de metros e controlando o acesso a grandes quantidades de analgésicos.

Por causa da conexão entre desenvolvimento econômico, envelhecimento e doenças mental, as próximas décadas estão mais prováveis de se parecer com uma era da desrazão. É por isso que Geel, que tem tratado de pessoas com essas condições por meio milênio, é digna de se prestar atenção. O que é mais impressionante da cidade é o quão normal ela aparenta ser: a praça da cidade com seus falsos pubs irlandeses, a música pop americana tocando num volume educado nas principais ruas. A doença mental, geralmente tão temida, parece normal aqui. O sistema de Geel incorpora princípios para se lidar com ela – dignidade, abertura, gentileza, paciência – que deveriam ser acolhidos por todas as sociedades.